HASTA DANIŞMA FORMU Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metni'ni okudum, anladım ve kabul ediyorum. (Zorunlu) Tarafıma bilgilendirme amaçlı mesaj/mail gönderilmesine ve telefonla aranmama izin veriyorum. (Zorunlu) Formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. (Zorunlu) Önemli Bilgilendirme: Bu formu çok ayrıntılı, doğru ve eksiksiz doldurmanız gerekmektedir. GENEL BİLGİLER Ad ve Soyadınız: (Zorunlu) T.C. Kimlik NO: (Zorunlu) E-Posta Adresi: (Zorunlu) Cep Telefonu: (Zorunlu) Doğum Tarihi: (Zorunlu) Şehir: (Zorunlu) İlçe: (Zorunlu) Yaş: (Zorunlu) Boy: cm (Zorunlu) Kilo: kg (Zorunlu) Meslek: (Zorunlu) Size Ulaşamadığımızda Ulaşabileceğimiz Kişi ve Telefonu: (Zorunlu) SAĞLIK BİLGİLERİ Şuan Devam Eden Sağlık Sorunlarınızı ayrıntılı olarak yazınız: (Zorunlu) Kullanmakta Olduğunuz tüm İlaçları eksiksiz olarak Adını, dozunu, nekadar süredir kullandığınızı, ilaç değişikliği nedenlerini ve kullanma nedenini yazınız: (Zorunlu) Şu ana kadar size tanı olarak koyulan hastalıklarınız, geçirdiğiniz ameliyatlar nelerdir? Tarih bilgisi ile yazınız: Sizce neler sağlığınızı daha bozuyor? Neler düzeltiyor? Bugüne kadarki tedavilerinizde eksik olan neler vardı? Sağlığınızı düzeltmeyi hedeflediğiniz en önemli konular nelerdir? (Zorunlu) Bizden beklentinizi ayrıntılı olarak yazınız: Ek Bilgiler ve Serbest Alan: Göndermek istediğiniz Dosya (PDF vb.) Not: Bize göndermek istediğiniz tetkik sonuçlarını aynı isim ve soy ismi belirterek info@dryula.com adresine mail atabilirsiniz.
