Hasta Tıbbi Sorgulama Formu

HASTA DANIŞMA FORMU

Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metni‘ni ve yasal uyarıları okudum, anladım ve kabul ediyorum. (Zorunlu)

Tarafıma bilgilendirme amaçlı mesaj/mail gönderilmesine ve telefonla aranmama izin veriyorum. (Zorunlu)

Formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. (Zorunlu)

Önemli Bilgilendirme: Bu formu çok ayrıntılı, doğru ve eksiksiz doldurmanız gerekmektedir.

GENEL BİLGİLER

Ad ve Soyadınız: (Zorunlu)

T.C. Kimlik NO: (Zorunlu)

E-Posta Adresi: (Zorunlu)

Cep Telefonu: (Zorunlu)

Doğum Tarihi: (Zorunlu)

Şehir: (Zorunlu)

İlçe: (Zorunlu)

Yaş: (Zorunlu)

Boy: cm (Zorunlu)

Kilo: kg (Zorunlu)

Meslek: (Zorunlu)

Size Ulaşamadığımızda Ulaşabileceğimiz Kişi ve Telefonu: (Zorunlu)

SAĞLIK BİLGİLERİ

Şuan Devam Eden Sağlık Sorunlarınızı ayrıntılı olarak yazınız: (Zorunlu)

Kullanmakta Olduğunuz tüm İlaçları eksiksiz olarak Adını, dozunu, nekadar süredir kullandığınızı, ilaç değişikliği nedenlerini ve kullanma nedenini yazınız: (Zorunlu)

Şu ana kadar size tanı olarak koyulan hastalıklarınız, geçirdiğiniz ameliyatlar nelerdir? Tarih bilgisi ile yazınız:

Sizce neler sağlığınızı daha bozuyor? Neler düzeltiyor?

Bugüne kadarki tedavilerinizde eksik olan neler vardı?

Sağlığınızı düzeltmeyi hedeflediğiniz en önemli konular nelerdir? (Zorunlu)

Bizden beklentinizi ayrıntılı olarak yazınız:

Ek Bilgiler ve Serbest Alan:

Göndermek istediğiniz Dosya (PDF vb.)

Not: Bize göndermek istediğiniz tetkik sonuçlarını aynı isim ve soy ismi belirterek info@dryula.com adresine mail atabilirsiniz.